Le patologie preesistenti possono influenzare significativamente l’indennizzo delle polizze infortuni, come dimostrato da recenti decisioni dell’Arbitro Assicurativo. L’articolo esamina come la valutazione medico-legale e le clausole contrattuali determinino l’effettiva copertura assicurativa, con particolare attenzione al ruolo delle condizioni patologiche pregresse e alla prova dei fatti impeditivi.
Valutazione medico-legale e onere della prova
Per determinare se un infortunio sia coperto da una polizza, è necessario effettuare una valutazione medico-legale che distingua chiaramente la natura e la datazione della lesione, la sua compatibilità con la dinamica del sinistro e l’eventuale ruolo della condizione preesistente. L’assicurato deve dimostrare che l’evento rientra nei rischi contemplati dalla polizza, mentre l’assicuratore deve provare i fatti che escludono la copertura.
La prova dei fatti impeditivi è un onere che grava sull’assicuratore.
Le decisioni dell’Arbitro Assicurativo n. 397 e n. 422 del 2026 hanno chiarito che la preesistenza di una patologia non è sufficiente a escludere l’indennizzo, ma deve essere dimostrata la sua concreta incidenza causale. Inoltre, l’assicuratore non può limitarsi a contestare la riconducibilità dell’evento alla garanzia, ma deve dimostrare i presupposti fattuali che giustificano l’applicazione della clausola contrattuale.
Impatto delle patologie preesistenti sulle garanzie
Le patologie preesistenti possono influire sia sulla natura del rischio assicurato che sulla distribuzione dell’onere della prova. Se una condizione patologica preesiste all’infortunio, è necessario accertare se essa abbia concorso alla produzione della lesione o abbia inciso sull’entità dei postumi. Tale valutazione deve essere condotta in base alla formulazione della polizza e agli elementi clinici e medico-legali disponibili. La sola presenza di una condizione patologica preesistente non legittima una riduzione automatica della prestazione assicurativa. È necessario accertare, secondo i criteri previsti dal contratto, se e in quale misura sia possibile distinguere le conseguenze riconducibili all’infortunio da quelle imputabili alla condizione patologica antecedente. Le decisioni dell’Arbitro Assicurativo hanno anche evidenziato l’importanza della compliance e della corretta gestione medico-legale del sinistro. L’art. 6 del Reg. (UE) 2017/2358 impone ai produttori di assicurazione di eseguire test sui prodotti prima di immetterli sul mercato, valutando se soddisfino le esigenze del mercato di riferimento. Inoltre, l’art. 7 richiede un monitoraggio continuo e una revisione regolare dei prodotti durante il loro ciclo di vita.
La frequenza delle patologie preesistenti nella clientela è un fattore rilevante nella progettazione delle polizze infortuni.
Per le polizze infortuni, la frequenza delle patologie preesistenti nella clientela, l’ampiezza delle esclusioni e la comprensibilità dei criteri di liquidazione sono elementi rilevanti già nella fase di progettazione del prodotto. AI fini del successivo monitoraggio, l’impresa di assicurazione dovrebbe prendere in considerazione tali fattori per garantire una gestione conforme e trasparente.
